Aanmelden

U kunt uw kind met onderstaand formulier aanmelden.

Wij zullen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

    Voornaam kind

    Achternaam kind

    Geboortedatum

    Geslacht

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Huisarts

    Verwijzer

    Ziektekostenverzekeraar

    Naam school

    Groep

    Datum aanmelding

    Reden van aanmelding

    Gewenste dagen

    MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

    Gewenste tijden

    Ik ga akkoord met het verwerken van mijn persoonsgegevens

    Wij verwerken medische gegevens van onze patiënten. Vanwege de gevoeligheid van deze gegevens hebben wij privacy hoog in het vaandel staan. In onze privacyverklaring kunt u lezen welke persoonsgegevens wij verwerken en waarvoor. Tevens staat in de privacyverklaring opgenomen welke rechten u heeft. U kunt de privacyverklaring hier onder bekijken.

    Privacyverklaring Wopke