U kunt zich met onderstaand formulier aanmelden.

Wij zullen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.





Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Huisarts

Verwijzer

Ziektekostenverzekeraar

Naam school

Groep

Datum aanmelding

Reden van aanmelding

Gewenste dagen
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Gewenste tijden

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn persoonsgegevens

Wij verwerken medische gegevens van onze patiƫnten. Vanwege de gevoeligheid van deze gegevens hebben wij privacy hoog in het vaandel staan. In onze privacyverklaring kunt u lezen welke persoonsgegevens wij verwerken en waarvoor. Tevens staat in de privacyverklaring opgenomen welke rechten u heeft. U kunt de privacyverklaring hier onder bekijken.

Privacyverklaring Wopke

Privacyverklaring Kristy